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PACs DSMB. Informe de responsable de atención continuada.
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What is 7 + 4?
PACs DEL DEPARTAMENTO DE SALUD DE LA MARINA BAIXA.
GUARDIA ATENCIÓN CONTINUADA. INFORME DE ACTIVIDAD.
SERVICIO DE URGENCIAS DEPARTAMENTO MARINA BAIXA.
REMITID ANTES DE LAS 10.00 horas
PAC, DIA Y HORARIOS
PAC (obligatorio)
✻
ALFAZ DEL PÍ
ALTEA
CALLOSA D'ENSARRIÁ
FOIETES
LA NUCÍA
LA VILA JOIOSA
RINCÓN DE LOIX
Seleccione el punto de atención continuada.
FECHA (obligatorio)
✻
Month
Month
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Day
Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
13
14
15
16
17
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21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Year
Year
2022
2023
2024
2025
2026
Fecha de
INICIO DE LA GUARDIA.
¿Día festivo? (obligatorio)
✻
Si
No
Hora de inicio de la guardia.
✻
08 horas
15 horas
21 horas
Hora de inicio de la Guardia de AC. Campo obligatorio.
Hora de fin de la guardia AC.
✻
08 horas
15 horas
21 horas
Hora de fin de la guardia de AC. (Campo obligatorio)
PERSONAL Y RECURSOS HUMANOS.
Responsable de la guardia AC. Contiene campos obligatorios.
Especifique el nombre y apellidos del Dr/Dra responsable en el turno.
Nombre
✻
Dr./Dra.
Apellidos
✻
Resto del personal de la guardia. Contiene campos obligatorios.
Introduzca los nombres del resto del personal que compone la guardia. (Obligatorio)
Enfermera (Obligatorio)
✻
Apellidos:
Celador (obligatorio)
✻
Apellidos:
Médico residente (obligatorio)
Apellidos:
Si no hubiere MIR indicar NO
Segundo equipo asistencial.
Especifique el resto de personal en caso de segundo equipo asistencial o de refuerzo en los PACs que lo haya. La Nucía, Foietes, Rincón de Loix o La Vila Joiosa.
Segundo médico.
Apellidos:
Segunda enfermera.
Apellidos:
AL INICIAR LA GUARDIA
Pacientes en el PAC al inicio de la Atención Continuada.
✻
Pendientes de avisos a domicilio al iniciar la AC.
✻
DURANTE LA GUARDIA
Urgencias asistidas en el PAC (obligatorio)
✻
Urgencias asistidas por teléfono (obligatorio)
✻
Altas a domicilio (obligatorio)
✻
Pacientes remitidos al hospital (obligatorio)
✻
PACIENTES REMITIDOS AL HOSPITAL. Tiene campos obligatorios si se han enviado pacientes al hospital.
Si se ha introducido un numero mayor de 0, tiene campos a rellenar obligatorios.
SIP 01
✻
SIP 02
SIP 03
SIP 04
SIP 05
SIP 06
SIP 07
SIP 08
SIP 09
SIP10
SIP 11
SIP 12
SIP 13
SIP 14
SIP 15
SIP 16
SIP 17
SIP 18
SIP 19
SIP 20
URGENCIAS ASISTIDAS EN DOMICILIO (obligatorio)
✻
Este campo es referido a asistencias que se realizan fuera del PAC. La referencia de domicilio incluye otras localizaciones o asistencias en la calle, centros sociales o comerciales, polideportivos, y otras dependencias públicas o privadas.decir
AVISOS A DOMICILIO.
Si se ha introducido un numero mayor de 0, tiene campos a rellenar obligatorios.
AVISO A DOMICILIO 01
PACIENTE/ SIP ASISTIDO. Aviso a domicilio 01
✻
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 01
✻
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 01.
ALERTADO POR. Aviso domiciliario 01
Familia del paciente.
Paciente.
Médico de PAC.
C. I .C. U. SES ALICANTE.
FOySE o POLICIA
OTROS
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 01.
Policía Local
Policía Nacional.
Guardia Civil.
DYA.
Cruz Roja.
Seguridad Privada.
Si ha sido alertado por la Fuerzas de orden público, Cuerpos de seguridad del Estado u ONGs, señale cual.
Si alertado por PAC. Aviso a domicilio 01.
ALFAZ DEL PÍ
ALTEA
CALLOSA D'ENSARRIÁ
FOIETES
LA NUCÍA
RINCÓN DE LOIX
LA VILA JOIOSA
Si alertado por otros indicar. Aviso a domicilio 01.
CATEGORÍA DEL PERSONAL DESPLAZADO. Aviso a domicilio 01
Enfermera y Médico
Médico
Enfermera
TIPO DE TRANSPORTE USADO. Aviso a domicilio 01
TNA. Ambulancia C
SVB. Ambulancia B
SVA. Ambulancia A
A pié. Ninguno.
Vehículo de personal sanitario
Vehículo de la familia.
Transporte público.
Taxi.
Otros
Propietario del vehículo. Aviso a domicilio 01
Otros medios de transporte. Aviso a domicilio 01
HORA DE LA ALERTA. Aviso a domicilio 01
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2
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59
HORA DE SOLICITUD DE TRANSPORTE. Aviso a domicilio 01
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HORA DE SALIDA DEL PAC. Aviso a domicilio 01
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HORA DE LLEGADA AL LUGAR. Aviso a domicilio 01
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HORA DE INICIO DE ASISTENCIA. Aviso a domicilio 01
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58
59
¿Acompañamiento en el traslado?
Si
No
¿Ha acompañado el personal sanitario al paciente del Aviso 01 durante el traslado a otro centro?
TRASLADO Y TRANSFERENCIA . Aviso a domicilio 01
En caso de acompañar al paciente y trasladarlo desde su domicilio a otro lugar.
HORA DE INICIO DE TRASLADO DEL PACIENTE. Aviso a domicilio 01
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59
HORA DE LLEGADA DEL PACIENTE AL DESTINO. Aviso a domicilio 01
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HORA DE LA TRANSFERENCIA DEL PACIENTE. Aviso a domicilio 01
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HORA DE FIN DE ASISTENCIA. Aviso a domicilio 01
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HORA DE ESTADO DISPONIBLE TRAS Aviso a domicilio 01
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0
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HORA DE VUELTA AL PAC TRAS Aviso a domicilio 01
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DESTINO DEL PACIENTE. Aviso a domicilio 01.
Domicilio.
Hospital Marina Baixa.
Centro de salud.
Exitus.
Alta voluntaria.
Otro Hospital
Otros
Centro de salud 01
ALFAZ DEL PÍ
ALTEA
CALLOSA D'ENSARRIA
FOIETES
LA NUCÍA
RINCÓN DE LOIX
LA VILA JOIOSA
Hospital de destino. Aviso a domicilio 01.
En caso de otros destinos del aviso a domicilio 01 especificar cual.
AVISO A DOMICILIO 02
PACIENTE/ SIP ASISTIDO. Aviso a domicilio 02
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE. Aviso a domicilo 02
Consigne solo la población, no la dirección postaldel aviso 02
ALERTADO POR. Aviso a domicilio 02.
Familia del paciente.
Paciente.
Médico de PAC.
C. I. C. U.. SES ALICANTE.
FOySE o Policía.
OTROS
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 02.
Policía Local
Policía Nacional.
Guardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Seguridad privada.
Si alertado por PAC. Aviso a domicilio 02.
ALFAZ DEL PÍ
ALTEA
CALLOSA D'ENSARRIÁ
FOIETES
LA NUCÍA
RINCÓN DE LOIX
LA VILA JOIOSA
Si alertado por otros indicar. Aviso a domicilio 02.
CATEGORÍA DEL PERSONAL DESPLAZADO. Aviso a domicilio 02
Enfermera y médico.
Médico.
Enfermera.
TIPO DE TRANSPORTE USADO Aviso a domicilio 02.
TNA. Ambulancia C.
SVB. Ambulancia B.
SVA. Ambulancia A.
A pie. Ninguno.
Vehículo del personal sanitario.
Vehículo de la familia.
Taxi.
Transporte urbano.
Otro.
Propietario del vehículo. Aviso a domicilio 02.
Otros medios de transporte. Aviso a domicilio 02.
HORA DE LA ALERTA. Aviso a domicilio 02.
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0
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HORA DE SOLICITUD DE TRANSPORTE. Aviso a domicilio 02.
Hour
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0
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HORA DE SALIDA DEL PAC. Aviso a domicilio 02.
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HORA DE LLEGADA AL LUGAR. Aviso a domicilio 02.
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HORA DE INICIO DE LA ASISTENCIA. Aviso a domicilio 02.
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am
pm
¿Acompañamiento en el traslado? Aviso a domicilio 02.
Si
No
¿Ha acompañado el personal sanitario al paciente del Aviso 02 durante el traslado a otro centro?
TRASLADO Y TRANSFERENCIA. Aviso a domicilio 02.
HORA DE INICIO DEL TRASLADO DEL PACIENTE. Aviso a domicilio 02.
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HORA DE LLEGADA DEL PACIENTE AL DESTINO. Aviso a domicilio 02.
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HORA DE TRANSFERENCIA DEL PACIENTE. Aviso a domicilio 02.
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HORA DE FIN DE ASISTENCIA. Aviso a domicilio 02.
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HORA DE ESTADO DISPONIBLE TRAS Aviso a domicilio 02.
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HORA DE VUELTA AL PAC TRAS Aviso a domicilio 02.
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59
DESTINO DEL PACIENTE . Aviso a domicilio 02.
Domicilio.
Hospital Marina Baixa.
Centro de Salud.
Exitus.
Alta voluntaria.
Otro Hospital.
Otros destinos.
PAC de destino. Aviso a domicilio 02
ALFAZ DEL PÍ
ALTEA
CALLOSA D'ENSERRIÁ
FOIETES
LA NUCÍA
RINCÓN DE LOIX
LA VILA JOIOSA
Hospital de destino. Aviso a domicilio 02
En caso de otros destinos del aviso a domicilio 02 especificar cual.
AVISO A DOMICILIO 03
PACIENTE/ SIP ASISTIDO. Aviso a domicilio 03.
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 03
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 03
ALERTADO POR. Aviso a domicilio 03.
Familia del paciente.
Paciente.
Médico del PAC.
C. I. C. U.. SES Alicante.
FOySE o Policía.
Otros.
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 03.
Policía Local
Policía Nacional.
Guardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Seguridad privada.
Si alertado por PAC. Aviso a domicilio 03.
ALFAZ DEL PÍ
ALTEA
CALLOSA D'ENSARRIÁ
FOIETES
LA NUCÍA
RINCÓN DE LOIX
LA VILA JOIOSA
Si alertado por otros indicar. Aviso a domicilio 03.
CATEGORÍA DEL PERSONAL DESPLAZADO. Aviso a domicilio 03.
Enfermera y médico.
Enfermera.
Médico.
TIPO DE TRANSPORTE USADO Aviso a domicilio 03.
TNA. Ambulancia C.
SVB. Ambulancia B.
SVA. Ambulancia A.
A pie. Ninguno.
Vehículo del personal sanitario.
Vehículo de la familia.
Taxi.
Transporte urbano.
Otro.
Propietario del vehículo. Aviso a domicilio 03.
Otros medios de transporte. Aviso a domicilio 03.
HORA DE LA ALERTA. Aviso a domicilio 03.
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59
HORA DE SOLICITUD DE TRANSPORTE. Aviso a domicilio 03.
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HORA DE SALIDA DEL PAC. Aviso a domicilio 03.
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HORA DE LLEGADA AL LUGAR. Aviso a domicilio 03.
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HORA DE INICIO DE LA ASISTENCIA. Aviso a domicilio 03.
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59
¿Acompañamiento en el traslado? Aviso a domicilio 03.
Si
No
¿Ha acompañado el personal sanitario al paciente del Aviso 03 durante el traslado a otro centro?.
TRASLADO Y TRANSFERENCIA. Aviso a domicilio 03.
HORA DE INICIO DEL TRASLADO DEL PACIENTE. Aviso a domicilio 03.
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HORA DE LLEGADA DEL PACIENTE AL DESTINO. Aviso a domicilio 03.
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HORA DE FIN DE ASISTENCIA. Aviso a domicilio 03.
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HORA DE ESTADO DISPONIBLE TRAS Aviso a domicilio 03.
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HORA DE VUELTA AL PAC TRAS Aviso a domicilio 03.
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59
DESTINO DEL PACIENTE . Aviso a domicilio 03.
Domicilio.
Hospital Marina Baixa.
Centro de salud.
Exitus.
Alta voluntaria.
Otro hospital.
Otros destinos.
PAC de destino. Aviso a domicilio 03.
ALFAZ DEL PÍ.
ALTEA
CALLOSA D'ENSARRIÁ.
FOIETES.
LA NUCÍA.
RINCÓN DE LOIX.
LA VILA JOIOSA.
Hospital de destino. Aviso a domicilio 03.
En caso de otros destinos del aviso a domicilio 03 especificar cual:
AVISO A DOMICILIO 04
PACIENTE/ SIP ASISTIDO. Aviso a domicilio 04.
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 04.
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 04.
ALERTADO POR. Aviso a domicilio 04.
Familia del paciente.
Paciente.
Médico del PAC.
C. I. C. U.. SES Alicante.
FOySE o policía.
Otros.
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 04.
Policía local.
Policía Nacional
Guardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Seguridad privada.
Si ha sido alertado por la Fuerzas de orden público, Cuerpos de seguridad del Estado u ONGs, señale cual.
Si alertado por otros indicar. Aviso a domicilio 04.
Si alertado por PAC. Aviso a domicilio 04.
ALFAZ DEL PÍ
ALTEA.
CALLOSA D'ENSARRIÁ
FOIETES
LA NUCÍA
RINCÓN DE LOIX
LA VILA JOIOSA
TIPO DE TRANSPORTE USADO Aviso a domicilio 04.
TNA. Ambulancia C.
SVB. Ambulancia B.
SVA. Ambulancia A.
A pie. Ninguno.
Vehículo personal sanitario.
Vehículo de la familia.
Taxi.
Transporte público.
Otros.
Propietario del vehículo. Aviso a domicilio 04.
Otros medios de transporte. Aviso a domicilio 04.
HORA DE LA ALERTA. Aviso a domicilio 04.
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1
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HORA DE SOLICITUD DE TRANSPORTE. Aviso a domicilio 04.
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59
HORA DE SALIDA DEL PAC. Aviso a domicilio 04.
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HORA DE LLEGADA AL LUGAR. Aviso a domicilio 04.
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HORA DE INICIO DE LA ASISTENCIA. Aviso a domicilio 04.
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57
58
59
¿Acompañamiento en el traslado? Aviso a domicilio 04.
Si
No
¿Ha acompañado el personal sanitario al paciente del Aviso 04 durante el traslado a otro centro?.
TRASLADO Y TRANSFERENCIA. Aviso a domicilio 04.
HORA DE INICIO DEL TRASLADO DEL PACIENTE. Aviso a domicilio 04.
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HORA DE LLEGADA DEL PACIENTE AL DESTINO. Aviso a domicilio 04.
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HORA DE TRANSFERENCIA DEL PACIENTE. Aviso a domicilio 04.
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HORA DE FIN DE ASISTENCIA. Aviso a domicilio 04.
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HORA DE ESTADO DISPONIBLE TRAS Aviso a domicilio 04.
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59
HORA DE VUELTA AL PAC TRAS Aviso a domicilio 04.
Hour
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52
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56
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59
DESTINO DEL PACIENTE . Aviso a domicilio 04.
Domicilio
Hospital Marina Baixa
Centro de salud
Éxitus
Alta voluntaria
Otro hospìtal
Otros destinos
PAC de destino. Aviso a domicilio 04.
ALFAZ DEL PÍ
ALTEA
CALLOSA D'ENSARRIÁ
FOIETES
LA NUCÍA
RINCÓN DE LOIX
LA VILA JOIOSA
Hospital de destino. Aviso a domicilio 04.
En caso de otros destinos del aviso a domicilio 04 especificar cual:
AVISO A DOMICILIO 05
SIP DE PACIENTE ASISTIDO. Aviso a domicilio 05
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 05
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 05.
ALERTADO POR. Aviso domiciliario 05
Familia del paciente.
Paciente.
Médico del PAC.
C.IC.U./ SES ALlicante.
FOySE o policía.
Otros.
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 05
Policía Local.
Policía Nacional.
Gardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Seguridad Privada.
Si ha sido alertado por la Fuerzas de orden público, Cuerpos de seguridad del Estado u ONGs, señale cual.
Si alertado por otros indicar. Aviso a domicilio 05
Si alertado por PAC. Aviso a domicilio 05
ALFAZ DEL PÍ
ALTEA
CALLOSA D'ENSARRIÁ
FOIETES
LA NUCÍA
RINCÓN DE LOIX
LA VILA JOIOSA
TIPO DE TRANSPORTE USADO Aviso a domicilio 05
TNA. Ambulancia C.
SVB. Ambulancia B.
SVA. Ambulancia A.
A pie. Ninguno.
Vehículo personal sanitario.
Vehículo de la familia.
Taxi.
Transporte público.
Otros.
Propietario del vehículo. Aviso a domicilio 05
Otros medios de transporte. Aviso a domicilio 05
HORA DE LA ALERTA. Aviso a domicilio 05.
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HORA DE SOLICITUD DE TRANSPORTE. Aviso a domicilio 05.
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HORA DE SALIDA DEL PAC. Aviso a domicilio 05.
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HORA DE LLEGADA AL LUGAR. Aviso a domicilio 05
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HORA DE INICIO DE LA ASISTENCIA. Aviso a domicilio 05.
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59
¿Acompañamiento en el traslado? Aviso a domicilio 05
SI
NO
¿Ha acompañado el personal sanitario al paciente del Aviso 05 durante el traslado a otro centro?.
TRASLADO Y TRANSFERENCIA. Aviso a domicilio 05
HORA DE INICIO DEL TRASLADO DEL PACIENTE. Aviso a domicilio 05.
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59
HORA DE LLEGADA DEL PACIENTE AL DESTINO. Aviso a domicilio 05.
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HORA DE TRANSFERENCIA DEL PACIENTE. Aviso a domicilio 05
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HORA DE FIN DE ASISTENCIA. Aviso a domicilio 05
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HORA DE ESTADO DISPONIBLE TRAS Aviso a domicilio 05
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HORA DE VUELTA AL PAC TRAS Aviso a domicilio 05
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59
DESTINO DEL PACIENTE . Aviso a domicilio 05
Domicilio.
Hospital Marina Baixa
Centro de salud
Éxitus
Alta voluntaria
Otro hospital
Otros destinos
PAC de destino. Aviso a domicilio 05
ALFAZ DEL PÍ
ALTEA
CALLOSA D'ENSARRIÁ
FOIETES
LA NUCÍA
RINCÓN DE LOIX
LA VILA JOIOSA
Hospital de destino. Aviso a domicilio 05
En caso de otros destinos del aviso a domicilio 05 especificar cual:
AVISO A DOMICILIO 06
SIP DE PACIENTE ASISTIDO. Aviso a domicilio 06
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 06
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 06.
ALERTADO POR. Aviso domiciliario 06
Familia del paciente.
Paciente.
Médico del PAC.
C.IC.U./ SES ALlicante.
FOySE o policía.
Otros.
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 06
Policía Local.
Policía Nacional.
Gardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Seguridad Privada.
Si ha sido alertado por la Fuerzas de orden público, Cuerpos de seguridad del Estado u ONGs, señale cual.
Si alertado por otros indicar. Aviso a domicilio 06
Si alertado por PAC. Aviso a domicilio 06
ALFAZ DEL PÍ
ALTEA
CALLOSA D'ENSARRIÁ
FOIETES
LA NUCÍA
RINCÓN DE LOIX
LA VILA JOIOSA
TIPO DE TRANSPORTE USADO Aviso a domicilio 06
TNA. Ambulancia C.
SVB. Ambulancia B.
SVA. Ambulancia A.
A pie. Ninguno.
Vehículo personal sanitario.
Vehículo de la familia.
Taxi.
Transporte público.
Otros.
Propietario del vehículo. Aviso a domicilio 06
Otros medios de transporte. Aviso a domicilio 06
HORA DE LA ALERTA. Aviso a domicilio 06
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HORA DE SOLICITUD DE TRANSPORTE. Aviso a domicilio 06
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HORA DE SALIDA DEL PAC. Aviso a domicilio 06
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HORA DE LLEGADA AL LUGAR. Aviso a domicilio 06
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HORA DE INICIO DE LA ASISTENCIA. Aviso a domicilio 06.
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¿Acompañamiento en el traslado? Aviso a domicilio 06
SI
NO
¿Ha acompañado el personal sanitario al paciente del Aviso 04 durante el traslado a otro centro?.
TRASLADO Y TRANSFERENCIA. Aviso a domicilio 06
HORA DE INICIO DEL TRASLADO DEL PACIENTE. Aviso a domicilio 06
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HORA DE LLEGADA DEL PACIENTE AL DESTINO. Aviso a domicilio 06.
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HORA DE FIN DE ASISTENCIA. Aviso a domicilio 06
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HORA DE ESTADO DISPONIBLE TRAS Aviso a domicilio 06
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HORA DE VUELTA AL PAC TRAS Aviso a domicilio 06
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DESTINO DEL PACIENTE . Aviso a domicilio 06
Domicilio.
Hospital Marina Baixa
Centro de salud
Éxitus
Alta voluntaria
Otro hospital
Otros destinos
PAC de destino. Aviso a domicilio 06
ALFAZ DEL PÍ
ALTEA
CALLOSA D'ENSARRIÁ
FOIETES
LA NUCÍA
RINCÓN DE LOIX
LA VILA JOIOSA
Hospital de destino. Aviso a domicilio 06
En caso de otros destinos del aviso a domicilio 06 especificar cual:
AVISO A DOMICILIO 07
SIP DE PACIENTE ASISTIDO. Aviso a domicilio 07
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 07
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 07.
ALERTADO POR. Aviso domiciliario 07
Familia del paciente.
Paciente
Médico del PAC.
C.IC.U./ SES ALlicante.
FOySE o policía.
Otros.
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 07
Policía Local.
Policía Nacional.
Guardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Seguridad Privada.
Si ha sido alertado por la Fuerzas de orden público, Cuerpos de seguridad del Estado u ONGs, señale cual.
Si alertado por otros indicar. Aviso a domicilio 07
Si alertado por PAC. Aviso a domicilio 07
ALFAZ DEL PÍ
ALTEA
CALLOSA D'ENSARRIÁ
FOIETES
LA NUCÍA
RINCÓN DE LOIX
LA VILA JOIOSA
TIPO DE TRANSPORTE USADO Aviso a domicilio 07
TNA. Ambulancia C.
SVB. Ambulancia B.
SVA. Ambulancia A.
A pie. Ninguno.
Vehículo personal sanitario.
Vehículo de la familia.
Taxi.
Transporte público.
Otros.
Propietario del vehículo. Aviso a domicilio 07
Otros medios de transporte. Aviso a domicilio 07
AVISO A DOMICILIO 08
SIP DE PACIENTE ASISTIDO. Aviso a domicilio 08
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 08
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 08.
ALERTADO POR. Aviso domiciliario 08
Familia del paciente.
Paciente.
Médico del PAC.
C.IC.U./ SES ALlicante.
FOySE o policía.
Otros.
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 08
Policía Local.
Policía Nacional.
Guardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Seguridad Privada.
Si ha sido alertado por la Fuerzas de orden público, Cuerpos de seguridad del Estado u ONGs, señale cual.
Si alertado por otros indicar. Aviso a domicilio 08
AVISO A DOMICILIO 09
SIP DE PACIENTE ASISTIDO. Aviso a domicilio 09
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 09
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 09.
ALERTADO POR. Aviso domiciliario 09
Familia del paciente.
Paciente.
Médico del PAC.
C.IC.U./ SES ALlicante.
FOySE o policía.
Otros.
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 09
Policía Local.
Policía Nacional.
Guardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Seguridad Privada.
Si ha sido alertado por la Fuerzas de orden público, Cuerpos de seguridad del Estado u ONGs, señale cual.
Si alertado por otros indicar. Aviso a domicilio 09
AVISO A DOMICILIO 10
SIP DE PACIENTE ASISTIDO. Aviso a domicilio 10
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 10
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 10.
ALERTADO POR. Aviso domiciliario 10
Familia del paciente.
Paciente.
Médico del PAC.
C.IC.U./ SES ALlicante.
FOySE o policía.
Otros.
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 10
Policía Local.
Policía Nacional.
Guardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Seguridad Privada.
Si ha sido alertado por la Fuerzas de orden público, Cuerpos de seguridad del Estado u ONGs, señale cual.
Si alertado por otros indicar. Aviso a domicilio 10
AVISO A DOMICILIO 11
SIP DE PACIENTE ASISTIDO. Aviso a domicilio 11
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 11
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 11.
ALERTADO POR. Aviso domiciliario 11
Familia del paciente.
Paciente.
Médico del PAC.
C.IC.U./ SES ALlicante.
FOySE o policía.
Otros.
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 11
Policía Local.
Policía Nacional.
Guardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Seguridad Privada.
Si ha sido alertado por la Fuerzas de orden público, Cuerpos de seguridad del Estado u ONGs, señale cual.
Si alertado por otros indicar. Aviso a domicilio 11
AVISO A DOMICILIO 12
SIP DE PACIENTE ASISTIDO. Aviso a domicilio 12
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 12
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 12.
ALERTADO POR. Aviso domiciliario 12
Familia del paciente.
Paciente.
Médico del PAC.
C.IC.U./ SES ALlicante.
FOySE o policía.
Otros.
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 12
Policía Local.
Policía Nacional.
Guardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Seguridad Privada.
Si ha sido alertado por la Fuerzas de orden público, Cuerpos de seguridad del Estado u ONGs, señale cual.
Si alertado por otros indicar. Aviso a domicilio 12
AVISO A DOMICILIO 13
SIP DE PACIENTE ASISTIDO. Aviso a domicilio 13
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 13
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 13.
ALERTADO POR. Aviso domiciliario 13
Familia del paciente.
Paciente.
Médico del PAC.
C.IC.U./ SES ALlicante.
FOySE o policía.
Otros.
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 13
Policía Local.
Policía Nacional.
Guardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Si ha sido alertado por la Fuerzas de orden público, Cuerpos de seguridad del Estado u ONGs, señale cual.
Si alertado por otros indicar. Aviso a domicilio 13
AVISO A DOMICILIO 14
SIP DE PACIENTE ASISTIDO. Aviso a domicilio 14
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 14
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 014.
ALERTADO POR. Aviso domiciliario 14
Familia del paciente.
Paciente.
Médico del PAC.
C.IC.U./ SES ALlicante.
FOySE o policía.
Otros.
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 14
Policía Local.
Policía Nacional.
Guardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Seguridad Privada.
Si ha sido alertado por la Fuerzas de orden público, Cuerpos de seguridad del Estado u ONGs, señale cual.
AVISO A DOMICILIO 15
SIP DE PACIENTE ASISTIDO. Aviso a domicilio 15
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 15
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 015.
ALERTADO POR. Aviso domiciliario 15
Familia del paciente.
Paciente.
Médico del PAC.
C.IC.U./ SES ALlicante.
FOySE o policía.
Otros.
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 15
Policía Local.
Policía Nacional.
Guardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Seguridad Privada.
Si ha sido alertado por la Fuerzas de orden público, Cuerpos de seguridad del Estado u ONGs, señale cual.
Si alertado por otros indicar. Aviso a domicilio 15
AVISO A DOMICILIO 16
SIP DE PACIENTE ASISTIDO. Aviso a domicilio 16
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 16
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 016.
ALERTADO POR. Aviso domiciliario 16
Familia del paciente.
Paciente.
Médico del PAC.
C.IC.U./ SES ALlicante.
FOySE o policía.
Otros.
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 16
Policía Local.
Policía Nacional.
Guardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Seguridad Privada.
Si ha sido alertado por la Fuerzas de orden público, Cuerpos de seguridad del Estado u ONGs, señale cual.
Si alertado por otros indicar. Aviso a domicilio 16
AVISO A DOMICILIO 17
SIP DE PACIENTE ASISTIDO. Aviso a domicilio 17
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 17
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 017.
ALERTADO POR. Aviso domiciliario 17
Familia del paciente.
Paciente.
Médico del PAC.
C.IC.U./ SES ALlicante.
FOySE o policía.
Otros.
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 17
Policía Local.
Policía Nacional.
Guardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Seguridad Privada.
Si ha sido alertado por la Fuerzas de orden público, Cuerpos de seguridad del Estado u ONGs, señale cual.
Si alertado por otros indicar. Aviso a domicilio 17
AVISO A DOMICILIO 18
SIP DE PACIENTE ASISTIDO. Aviso a domicilio 18
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 18
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 018.
ALERTADO POR. Aviso domiciliario 18
Familia del paciente.
Paciente.
Médico del PAC.
C.IC.U./ SES ALlicante.
FOySE o policía.
Otros.
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 18
Policía Local.
Policía Nacional.
Guardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Seguridad Privada.
Si ha sido alertado por la Fuerzas de orden público, Cuerpos de seguridad del Estado u ONGs, señale cual.
Si alertado por otros indicar. Aviso a domicilio 18
AVISO A DOMICILIO 19
SIP DE PACIENTE ASISTIDO. Aviso a domicilio 1
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 19
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 019.
ALERTADO POR. Aviso domiciliario 19
Familia del paciente.
Paciente.
Médico del PAC.
C.IC.U./ SES ALlicante.
FOySE o policía.
Otros.
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 19
Policía Local.
Policía Nacional.
Guardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Seguridad Privada.
Si ha sido alertado por la Fuerzas de orden público, Cuerpos de seguridad del Estado u ONGs, señale cual.
Si alertado por otros indicar. Aviso a domicilio 19
AVISO A DOMICILIO 20
SIP DE PACIENTE ASISTIDO. Aviso a domicilio 20
POBLACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Aviso a domicilo 20
Consigne solo la población, no la dirección postal del aviso 020.
ALERTADO POR. Aviso domiciliario 20
Familia del paciente.
Paciente.
Médico del PAC.
C.IC.U./ SES ALlicante.
FOySE o policía.
Otros.
ALERTADO POR LAS FOPySE. Aviso a domicilio 20
Policía Local.
Policía Nacional.
Guardia Civil.
DYA
Cruz Roja.
Seguridad Privada.
Si ha sido alertado por la Fuerzas de orden público, Cuerpos de seguridad del Estado u ONGs, señale cual.
AL FINALIZAR LA GUARDIA EN EL PAC
Pacientes en el PAC, en asistencia o tratamiento (relevo)
✻
Pacientes en el PAC, pendientes de ver al finalizar la AC.
✻
Pendientes de avisos a domicilio al terminar la AC.
✻
Incidencias durante la guardia
✻
Sin incidencias.
¿Has prolongado tu jornada laboral?
Si
No
En caso de prolongar tu jornada indica la hora final.
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Formulario repetido
✻
Si
No
¿Éste formulario modifica uno anterior?
Condiciones de uso (obligatorio).
✻
Aceptar
Condiciones del servicio LOPD De acuerdo con las disposiciones de la Ley 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, (en adelante, LOPD), miformulario.com le informa que los datos recogidos en este sitio web serán incorporados a un fichero automatizado tratado exclusuvamente por los responsables del Servicio de Urgencias DSMB, teniendo como finalidad la de atender las peticiones que la inscripción demande. En virtud del artículo 5 de la citada ley, usted será debidamente informado con todo detalle en nuestros formularios de la finalidad y uso de los datos que proporcione. Los datos facilitados por Usted en los documentos del sitio web, serán objeto de tratamiento automatizado y pasarán a formar parte de un fichero de webform.com (USA)con alto nivel de privacidad y seguridad mediante encriptado. Estos datos podrán ser utilizados únicamente con finalidad a la que fueron destinados. Salvo en los campos que se indique lo contrario, las respuestas a las preguntas sobre sus datos personales son voluntarias. El afectado se compromete a la veracidad de los datos que suministra. De conformidad con el artículo 5 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, Ud. tiene derecho a acceder a esta información, a rectificarla si los datos son erróneos y darse de baja del fichero mediante una solicitud escrita a: Atención LOPD, miformulario.com, Servicio de Urgencia Departamento Marina Baixa La Vila Joiosa(Alicante) 03570 España, o bien, enviando dicha solicitud a la dirección de correo electrónico suhmarinabaja@gmail.com, cumpliéndose así la notificación prevista en el artículo 5.4 de la misma. Este formulario está protegido con encriptado 256 SSL y te garantizamos que tu información siempre estará segura.